太糟糕了，大多数病人必须等到他们濒临死亡的边缘才能得到他们应得的治疗。
ATU Images/Getty Images好的医学都是关于血液流动和器官衰竭、突变和退化的。好的医疗就是信任、接触、沟通、倾听、找出你的目标和被倾听。对医生来说，这也意味着危险——冒着感染新冠病毒、葡萄球菌、猴痘、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、艰难梭菌和动脉硬化等黑暗微生物力量的风险。你的第一个207抗生素可能会把你带到健康状态。第208次可能会让你过敏性休克。
医学训练是研究疼痛的科学。
医生不属于一个秘密的社会，但他们确实包含一个古怪的教派，其古老的仪式源于希波克拉底的原则。他们面临着羞辱、伤害、疲劳和传染病的威胁。
一个紧密的、润滑良好的医疗小组的成员很像潜艇艇员。在专制领导人的统治下，他们被禁锢在一尘不染、白色、灯光刺眼的空间里，长时间地工作，蔑视外人，只对彼此忠诚。
自上世纪80年代我在南加州大学接受医学培训以来，情况发生了很大变化，我每周轮班两次，每次24小时，然后每天轮班两次，每天工作12小时。我睡在洛杉矶县总医院(Los Angeles County General Hospital)阁楼上满是汗水的双层床上，那是一间闷热的八张床的房间，黑暗中风扇和发电机嗡嗡作响。
那时候我想要这一切:紧急情况、枪伤、心脏病发作、食肉细菌，以及在严格的秩序和令人神经崩溃的混乱中茁壮成长的同志情谊。我从低贱的医学院学生爬到主治医生——不惜一切代价，直到我有了自己的诊所，自己的诊所，有了自己的工作人员。
我在旧金山当了20多年的医生，在那之前的几十年里，我做过医学院学生、实习生、住院医生、博士后和教授。我进入这个行业的时候，我的教授们还在医院的后院里抽烟，还涂须后水，打着肥大的领带。
现在的情况已经大不相同了，而且变化的方式并不明显。
假设这是一个安静的周五晚上，你刚刚入住了你家附近新开的紧急护理机构，或者住进了市中心新开的医院的急诊室，你想看一下疲劳、感冒或鼻窦炎。你会觉得这个设施是崭新的，闪闪发光，看起来很高科技。为什么不试试呢?
如果你想要一张两万美元的钞票，请便。
事情通常是这样运作的——急诊室、紧急护理和诊所通过挤压你的保险超过最高限额来赚钱。每一个创可贴，每一针都有价格。如果你接受局部麻醉，针头有价格，注射器有价格，里面的液体有价格，注射它的人也有价格。医生给你分配一个ICD 10代码，它代表你的诊断，用于计费。例如，C50.411是乳腺癌，以及一个CPT代码，它决定了你的保险的最高报销额。他们可能会看你6分钟，然后他们会写一张电脑生成的便条，在那里他们会点击几个方框，然后向你收取一次全面的访问费用——在纸上列出的是与你面对面交流了25分钟。他们又点击了几个方框，说他们和你谈过你的预先护理计划，你的代理决策者，你的疫苗接种和过敏情况，你的健康维护，你是否受到威胁或虐待，他们还给了你一些健康建议，比如多吃纤维，戒烟和安全性行为。
你所能记得的，就是医生告诉你他的名字，匆匆瞥了一眼把你送进医院的脚踝骨折、鼻塞、喉咙痛或割伤的手指。账单和编码办公室编制了一份账单，并将其提交给您的保险公司，其中包括场地费、建筑费、执业费、急救费和访问费。你签了一页又一页的表格，其中有一句话说你同意支付全部账单，即使你还不知道它是多少。如果你住院了，医院还会提交一份住宿费、住宿费、装泰诺的纸杯、你穿的袍子、你手臂上的血压袖带、静脉注射针、静脉输液管、静脉输液袋、静脉注射杆、护理费、药费和营养费的账单——即使只是一杯绿色的果冻，里面放着一些古老的水果鸡尾酒。
你假设你的保险会覆盖你的保险应该覆盖的范围。但事实并非如此。
为了避免这种情况，明智的做法是在工作日定期去看医生。周末是刀枪俱乐部，是醉鬼，是吸毒过量，是寻求止痛药的人，是喜欢呆在医院里的人。
当我在初级保健机构One Medical工作时，我们过去常常把某一类病人称为“忧心忡忡的人”——他们没有真正的健康问题，但想要对每一次短暂的疼痛进行评估。医生会和他们坐在一起12分半钟，会意地点点头，然后挤出他们的保险，把他们送到我们的草药医生和自然疗法师那里，让他们和医生助理一起跟进，让他们接种最新的疫苗。
换句话说，他们花钱买了一个帮手。
这些病人没有想到的是与最后一个进来的病人共用电梯、候诊室、剪贴板和钢笔。当然，他们会为每个病人在检查台上拉纸，但是检查台本身和你光着脚踩在瓷砖地板上呢?我肯定有看门人晚上会用脏拖把把它擦一遍，但仅此而已。那压舌板呢?它们在那个罐子里放了一年了。随身携带耳镜的医生对每个病人使用相同的窥镜。说到医生办公室，那候诊室里的杂志呢?其中一些是20年前的，被梅毒和登革热患者翻阅过。让我感到惊讶的是没有人想到大多数胃肠病学家只有一个结肠镜他们在每个病人身上都使用它。
那么像我这样的医生去哪里获得医疗服务呢?
不幸的是，我拥有Kaiser Permanente，并且已经拥有Kaiser 10年了。我从来没有自己的医生;我被分配了两次，他们都辞职了。在这种情况下，你得到的是一个不断变化的医生群体，他们随时待命，回复由办公室工作人员根据严重性或紧急程度筛选的电子邮件。无论你什么时候联系凯撒，都要强调病情的紧迫性、尖锐性、需要回应、需要诊断。只有这样才能让你很快被人看到。
我喜欢医学生活的奇异之处:古怪的人、内向的人、妄自尊大的人、企业家、阴谋家、我继续与之共事的暗算者;不断变化的日程安排，随时待命的惊喜，等候室里难缠的病人，周末去医院查房，晚上随叫随到的医疗小组。无可否认，这是一种折磨人的生活。我们大多数生活和工作在医疗地下世界的人在某种根本上是不正常的。我们都选择拒绝朝九晚五的生活，拒绝休息超过一周的时间，拒绝拥有一段正常的关系或正常的婚姻。
成为一名内科医生同时也是一名母亲和父亲、教官、侦探、精神科医生和牧师。年复一年，医生们与行政互换、收购、合并、辞职和医疗保险(Medicare)监管变化作斗争，同时为绝望的医疗保健公司提供指导，这些公司正在寻找治愈医院财务问题的妙招，比如在圣卢克医院(St. Luke’s)设立代工停车场、农家市场或水墙。
由于我们在近距离工作，身边有那么多锋利的手术器械和有毒的化疗药物，你可能会认为医生们会经常互相残杀。我曾见过一个心脏外科医生在氧气帐篷里抽雪茄，烟蒂的末端冒出一英尺高的火焰，但我从未听说过一个医生用静脉输液管勒死一个同事，或者在别人的脖子上给一个血压袖带充气。不，暴力总是金钱和隐蔽的。
我们需要勇敢的立法者最终创建一个单一付款人的保险系统，而不是屈服于富有的保险游说者的异想天开。
话虽如此，也不全是厄运和阴霾。
我的职业生涯最近发生了转变:这些天我是备受喜爱的老派社区临终关怀医院的医疗主任，在那里，病人和工作人员就病人护理的每一个方面——精神方面、心理方面、疾病的社会方面、财务问题——进行了真正的沟通。这一切都是通过面对面的拜访，出诊，拜访护士，多学科会议，跨学科团队和家庭会议来完成的，每个人都可以发言，并描绘出护理的真正目标。
太糟糕了，大多数病人必须等到他们濒临死亡的边缘才能得到他们应得的治疗。迟做总比不做好。
约翰·海沃德是旧金山公共卫生部姑息治疗主任和临终关怀医疗主任。
